Introdução

A assistência farmacêutica é um dos serviços essenciais à saúde individual e coletiva. O objetivo deste artigo é apresentar as evidências colhidas na literatura especializada e nos bancos de dados públicos dos benefícios da assistência farmacêutica ambulatorial na saúde suplementar, que ainda carece de ações estruturadas e sistematizadas para atender os usuários.

Assistência farmacêutica é o conjunto de atividades de saúde demandadas por usuários e coletividades para o uso de medicamentos. É uma das condições para a saúde e bem estar. Caracteriza-se pela atuação multiprofissional (odontólogos, médicos e farmacêuticos) e intersetorial (Ministério da Saúde / Política Nacional de Assistência Farmacêutica – PNAF, 2004), como indústria e varejo farmacêuticos, distribuidoras de medicamentos, fontes pagadoras públicas e privadas, organizações de PBM, além das instâncias governamentais. Assistência farmacêutica ambulatorial é a dispensa de medicamentos pós consulta para o consumo nas residências.

No Brasil a saúde pública (Sistema Único de Saúde – SUS) tem programas de acesso como Farmácia Popular, entre outros. A saúde privada (ou suplementar) não conta com ações estruturadas (exceto para medicamentos específicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), os seguros e planos de saúde não cobrem a dispensa dos medicamentos prescritos, pagos pelo paciente, ou por empregadores que subsidiem a compra. Essa situação é uma das causas da dificuldade de acesso aos medicamentos, por sua vez, causa de muitos outros problemas, pois medicamentos são fundamentais para recuperar a saúde.

Para a condução da discussão é oportuno estabelecer, nos limites deste artigo, os limites e possibilidades dos usos de indicadores na gestão da saúde. Um indicador pode ser direto ou indireto, na linguagem técnica o segundo é chamado proxy, necessário quando o fenômeno não é mensurável diretamente, mas pelos seus efeitos. Um indicador pode ser mais ou menos robusto, específico ou genérico. A avaliação de situações complexas melhora quando há vários indicadores simultâneos (o índice de desenvolvimento humanos – IDH – por exemplo, é composto pela renda, acesso à educação formal e aos serviços de saúde). A internação sensível à atenção primária, por exemplo, é uma proxy da qualidade da atenção primária e dos benefícios que produz para a saúde.

O artigo está organizado em argumentos e seus contrapontos, referências bibliográficas e sugestões de leituras complementares. Nossa expectativa é ampliar e atualizar continuamente os argumentos e seus contrapontos.

Argumento 1 – Maior acesso aos medicamentos é promoção de saúde individual e coletiva.

Acesso aos medicamentos

O que é

Acesso à saúde é a disponibilidade contínua de insumos e tecnologias de qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados conforme as orientações da política nacional de saúde (OPAS, 2020).

Acesso aos medicamentos é a disponibilidade contínua e em quantidade adequada, levando ao uso racional do produto (Boing e outros, 2013). O grau de acesso (maior ou menor) é estabelecido pelo nível socioeconômico, prevalência de doenças crônicas e ocorrência do número de consultas médicas realizadas.

Histórico

Em 1988 a Organização Mundial da Saúde publicou documento sobre o atendimento farmacêutico nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos. O Brasil instituiu a Central de Medicamentos – CEME na década de 70, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME em 1978 (Melo e outros, 2006), a I Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica em 2003, a Política Nacional de Assistência Farmacêutica – PNAF em 2004 e o Programa Nacional da Assistência Farmacêutica – Qualifar do Sistema Único de Saúde – SUS em 2012. As datas ilustram o empenho da sociedade brasileira em unificar ações (em 2003 havia aproximadamente vinte programas de assistência farmacêuticas), condição indiscutível para aumento da eficácia (Santos e outros, 2016).

Dois aspectos devem se ressaltados no breve histórico: o desenvolvimento de medidas para o acesso à assistência farmacêutica não resulta de decisão única, vem ocorrendo no tempo político-social brasileiro; e o foco no SUS. Resta realizar um trabalho semelhante na saúde suplementar, evitando os erros da fragmentação das ações, potencialmente facilitado pela disseminação da tecnologia da informação e comunicação.

No Brasil

Sistema Único de Saúde – SUS

As ações para o acesso e uso racional dos medicamentos no âmbito do SUS estão classificados nos componentes básico, estratégico e especializado, correspondendo aos níveis de atenção à saúde. Em 2012 o orçamento do Ministério da Saúde para medicamentos foi de R$ 10,23 bilhões e em 2019, R$ R$ 18,72 bilhões, o componente especializado (medicamentos para doenças crônicas, degenerativas e complexas) é o mais representativo, ainda que tenha diminuído 23% relativamente a 2018. A participação no orçamento foi 10,7% em 2012 e 14,1% em 2019. Nos últimos sete anos a dotação do Ministério da Saúde cresceu 38%, enquanto a assistência farmacêutica teve aumento de 83%. O componente especializado teve a menor execução orçamentária em 2018, de apenas 63,4% do previsto, segundo dados do Sistema Integrado de Orçamento e Planejamento – SIOP, compilados pela Interfarma (2020).

Saúde suplementar ou privada

Nas despesas com a saúde o maior gasto das famílias (66,8%) foi para os serviços de saúde privados (33,2% restante é relativo ao bem obtido por meio do SUS, computado como gasto do governo). Os planos de saúde (inclusive pagos pelos empregadores) representaram R$ 231 bilhões; os medicamentos, R$ 103,5 bilhões, 30% das despesas com saúde nos lares (IBGE, 2019).

Quando comparado com os dados internacionais, as famílias (responsáveis pelo desembolso privado) gastam mais que o dobro do que as famílias de países desenvolvidos. (IBGE, 2020).

Contraponto

Há discussões sobre as diferenças entre cobertura universal e sistema universal de saúde. “Nos países europeus, em geral universalidade refere-se à cobertura pública de sistemas nacionais, sob designações de universal health care ou universal health systems (UHS). Nos países em desenvolvimento, o termo universal health coverage (UHC) é empregado em referência à cobertura por serviços básicos, ou por cobertura de seguros de saúde, públicos ou privados, indicando ênfase no subsídio à demanda (Giovanella e outros. 2018).

A Organização Mundial da Saúde propõe que a cobertura universal seja avaliada pela (1) percentagem da população com acesso aos serviços públicos e (2) percentagem da população que gasta grande parte da renda familiar com a saúde. Está implícito nesses indicadores que as famílias de renda mais elevada não deveriam estar no orçamento público.

Outro indicador é a proporção entre governo e famílias nos gastos totais em saúde. Está implícito que o sistema é universal quando todas as famílias estão no orçamento público. Neste padrão, sistemas com mais de 50% dos gastos financiados pelo governo são considerados melhores.

Ainda que os valores per capita e proporção dos gastos governamentais com a saúde sejam deflacionados pela paridade de compra das moedas locais, a comparação entre países deve ser feita com muita cautela, pois compara oferta de bens, perfis epidemiológicos, políticas e equipamentos de saúde muito distintos.

Síntese

O acesso aos medicamentos é uma parte do acesso aos serviços e bens de saúde, condição necessária – mas insuficiente – para a materialização do direito à saúde. Qualquer que seja o sistema nacional quanto à relação entre fonte de financiamento e acesso, a gestão dos medicamentos para acesso e uso racional é imprescindível. Quando mensurado pela Conta Satélite da Saúde 2010-2017 (IBGE, 2019) vê-se que o consumo de medicamentos está entre as principais despesas, cada R$ 100,00 gastos, R$ 70,00 foram gastos privados e R$ 30, governamentais. Trata-se de um gasto importante para as famílias, tanto mais quanto menor for a renda, por isso mesmo o consumo de medicamentos precisa ser eficaz no aspecto econômico e sanitário.

A distribuição/concentração da renda e os aspetos regionais em países continentais como o Brasil quanto à oferta de serviços e bens de saúde devem ser considerados para a organização do acesso à medicação. O recuo da participação do fundo público afeta principalmente os mais pobres, as restrições orçamentárias são reais, daí a necessidade de eleger prioridades.

Referências bibliográficas

IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA –. Conta satélite da saúde 2010-2017. 2019 Acesso jul.2020

https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/26444-despesas-com-saude-ficam-em-9-2-do-pib-e-somam-r-608-3-bilhoes-em-2017#:~:text=J%C3%A1%20com%20medicamentos%2C%20as%20fam%C3%ADlias,R%24%20201%2C6%20bilh%C3%B5es.

MELO, Daniela O. RIBEIRO, Eliane. STORPIRSTIS, Sílvia. A importância e a história dos estudos de utilização de medicamentos. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. vol. 42, n. 4, out./dez., 2006

OPAS – ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE. Consulta em jul. 2020. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=355:acesso-a-medicamentos&Itemid=838

SANTOS, Rosana I. FARIAS, Mareni R. PUPO, Guilherme D. e outros (org.) Assistência farmacêutica – política, gestão e clínica vol. I. Florianópolis, UFSC: 2016.

WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Continuity and change – Implementing the third WHO Medicines Strategy 200 8– 2013. Acesso jul. 2020.

https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=document&layout=default&alias=1312-continuity-change-implementing-third-who-medicines-strategy-2008-2013-2&category_slug=acesso-a-medicamentos-957&Itemid=965

Saiba mais

Base nacional de dados e ações se serviços da assistência farmacêutica no SUS – BNAFAR)

http://www.saude.gov.br/assistencia-farmaceutica/base-nacional-de-dados

Argumento 2 – Organização de informações e produção de inteligência são insumos para gestão, prevenção e promoção de saúde.

Informações e inteligência para a prevenção de doenças e promoção de saúde

O que é

Informação é uma expressão autoexplicativa e associada à inteligência designa as análises propiciadas pela primeira. Informação e inteligência em saúde é a captura, organização e análise de tudo quanto for “estruturável” e relevante para as decisões de profissionais de saúde e gestores. Estruturada é a informação relativa ao passado e presente e que contenha satisfatoriamente o fenômeno que busca retratar e não estruturada, relativa ao futuro e/ou calcada em juízos e experiência. Por exemplo, taxa de ocupação de leitos hospitalares e de internações sensíveis à atenção básica são informações (ou dados) estruturadas, enquanto tendências da atenção básica quanto à universalidade do atendimento é não-estruturada, afinal, sobre o futuro, só podemos alinhar algumas possibilidades.

Histórico

No Brasil, o período de 1920 a 1990 privilegiou a informação em saúde no enfoque estatístico-sanitário, objetivando controles do Estado sobre saúde coletiva. Na década de 90 as conferências nacionais de saúde, alinhadas às diretrizes do SUS, orientaram o governo federal a constituir uma política de informação em saúde voltada ao direito à informação, disseminação e gestão do sistema de informação. A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde do governo federal em 2012 mostra certa tendência de alinhamento com o movimento de e-health (e-saúde) em desenvolvimento no cenário internacional (Cavalcanti, 2015).

A saúde pública conta atualmente com vários sistemas de informação, entre os mais relevantes, Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS) e o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS).

As informações sobre saúde suplementar (ou privada) estão em grandes censos realizados pelo IBGE e instituições parceiras, agências reguladoras, empresas de pesquisa (proprietárias dos dados), associações representantes de empresas e periódicos científicos.

Dois fatos relativamente recentes são notáveis para entender as discussões atuais: a popularização da tecnologia da informação e o retorno à cena da medicina do trabalho, na esteira do aumento de incidência dos transtornos como depressão, ansiedade e estresse associados ao ambiente laboral. Nesse contexto há extraordinárias possibilidades para informação e inteligência em prevenção de doenças e promoção de saúde tanto no âmbito coletivo como no individual (a chamada medicina farmacêutica cujo foco é a personalização do tratamento procura atingir a relação “um tratamento para um paciente”).

No final da segunda década do século XXI, entre os desafios relevantes para a informação em saúde estão (1) a integração de sistemas quando informações existam mas não “conversem”; (2) produção de informações em escala, qualidade e segurança adequadas; (3) produção de inteligência e (4) utilização para sustentar decisões.

No Brasil

A assistência farmacêutica organizada sobre um adequado suporte de tecnologias da informação permite, observando a Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD, colher informações típicas do cuidado farmacêutico nos oito critérios detalhados abaixo.

Dispensa: análise dos aspectos técnicos e legais da prescrição, realização de entrega de medicamentos e de outros produtos para a saúde ao paciente ou ao cuidador, orientação sobre uso adequado e seguro, conservação e descarte.

Manejo de problemas de saúde autolimitados:acolhimento da demanda relativa a problema de saúde autolimitado, identificando a necessidade de saúde, prescrevendo e orientando quanto a medidas não farmacológicas, medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensa não exija prescrição médica e, quando necessário, encaminhar o usuário a outro profissional ou serviço de saúde.

Conciliação de medicamentos: lista precisa de todos os medicamentos (nome ou formulação, concentração/dinamização, forma farmacêutica, dose, via de administração e frequência de uso, duração do tratamento) utilizados pelo usuário, conciliando as informações do prontuário, da prescrição, do usuário, de cuidadores, entre outras.

Monitorização terapêutica dos medicamentos: mensuração e interpretação dos níveis séricos de fármacos.

Revisão da farmacoterapia:análise estruturada e crítica sobre os medicamentos utilizados pelo usuário.

Gestão da condição de saúde: gerenciamento de determinada condição de saúde já de risco, por meio de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e no cuidado.

Acompanhamento farmacoterapêutico: gerenciamento da farmacoterapia por meio da análise das condições de saúde, dos fatores de risco e do tratamento do usuário, da implantação de um conjunto de intervenções gerenciais do acompanhamento do usuário.

Rastreamento em saúde: identificação provável de doença ou condição de saúde, em pessoas assintomáticas ou com risco de desenvolvê-las.

Contraponto

A captura, organização e análise de informações de saúde tem custos elevados de instalação e atualização sistêmica, cujo benefício só ocorre se os processos de prestação de serviços estiverem alinhados, o que é um grande desafio. Projetos desse tipo, autênticas “reengenharias”, concorrem pelos recursos destinados às atividades fins sem trazer ganhos tangíveis aos usuários.

Enquanto o Sistema Único de Saúde – SUS converge para a centralização de cadastros, a saúde suplementar está estruturada de forma capilar, sem que haja incentivos para integração.

Síntese

A captura e organização das informações produzem conhecimento e inteligência, permitindo segurança do paciente, acesso e utilização adequados; “trânsito” seguro entre os diferentes níveis de atenção à saúde; doses individualizadas necessárias para a obtenção de concentrações plasmáticas efetivas e seguras; minimizar a ocorrência de problemas relacionados à farmacoterapia, melhorar a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos, reduzir o desperdício de recursos e subsequente orientação e direcionamento a outro profissional ou serviço de saúde para diagnóstico e tratamento.

Há o risco de vultosos investimentos em atividade – meio concorrerem pelos recursos, produzindo ineficácia ao sistema. Por fim, porém não menos importante, a informação organizada permite avançar em atividades para educação em saúde.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Serviços farmacêuticos na atenção básica à saúde, 2014.

CAVALCANTE, Ricardo B. e outros. Panorama de definição e implementação da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(5):960-970, mai. 2015.

Saiba mais

SCHÜLTER Ivonete T. HEIDEMANN, Buss. NEVES, Mª Fernanda B. COSTA, Alonso. HERMIDA, Patrícia M. V. MARÇAL, Cláudia C. B. CYPRIANO, Camilla C. Sistema de informação da atenção básica: potencialidades para a promoção da saúde. Acta Paulista de Enfermagem. 2015; 28(2):152-9.

MORENO, Ramon A. Interoperabilidade de Sistemas de Informação em Saúde. Journal Health Information. 2016 Julho – Setembro; 8(3): I

Argumento 3 – Uso racional de internações e medicamentos é incentivado pela assistência farmacêutica ambulatorial

Internação evitável

O que é

Internação evitável é uma adaptação do termo usado na gestão de sistemas de saúde, a “internação por condição sensível à atenção primária”,

“um conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da atenção primária [pode diminuir] o risco de internações. Essas atividades, como a prevenção de doenças, o diagnóstico e o tratamento precoce de patologias agudas, o controle e acompanhamento de patologias crônicas, devem ter como consequência a redução das internações hospitalares por esses problemas” (Alfradique, 2009).

Trata-se de indicador constituído por um rol de diagnósticos de doenças, como as infecciosas preveníveis por meio de imunização (sarampo, tétano e difteria, entre outras), complicações atenuáveis por meio de diagnóstico e tratamento precoces (como gastroenterites), não transmissíveis (por exemplo, coma diabético), entre outras (HOMAR. MATUTANO, 2003).

Histórico

O termo surgiu nos anos 90 como consequência do indicador “mortes evitáveis” (Alfradique, 2009), vem sendo utilizado como indicador indireto (proxy) da eficácia da atenção primária à saúde. Em 2007 o Brasil estabeleceu a lista de doenças adotando como parâmetros: (1) existir evidência científica que a causa de internação é sensível à atenção primária à saúde; (2) ser uma condição de fácil diagnóstico; (3) ser um problema de saúde “importante” (ou seja, não ser evento raro); (4) ser uma condição para a qual a atenção primária à saúde teria capacidade de resolver o problema e/ou prevenir as complicações que levam à hospitalização; (5) haver necessidade de hospitalização quando a condição estiver presente; (6) o diagnóstico não é induzido por incentivos financeiros.

No Brasil

Há 120 tipos de doenças (categorizadas pela Classificação Internacional de Doenças – CID), excluídas as doenças mentais e partos, cujas internações podem ser reduzidas pela atenção primária à saúde, de acordo com a Secretaria de Atenção Básica do Ministério da Saúde. A intensificação da atenção primária produz redução principalmente nas internações evitáveis por insuficiência cardíaca e diabetes mellitus.

A prescrição de medicamentos finaliza a maioria das consultas médicas no âmbito da atenção primária, pode estar presente em até 80% delas, dependendo do contexto, e 75% das consultas a médicos de família e clínico geral estão associados à continuidade ou início do uso de medicamentos. Nesse contexto, os medicamentos são a principal forma de resolver os problemas de saúde (Estado do Rio Grande do Sul. Material pedagógico da Universidade Aberta do SUS – UNA/SUS – UNIFESP, 2020).

Contraponto

A internação por causas evitáveis e o rol de doenças é um tema controverso (HOMAR. MATUTANO, 2003). Há que considerar a alegação das causas de hospitalização além da atuação da assistência primária, como a importância das características do paciente, variações na prática clínica e hospitalar e regras de triagem dos pacientes (Borrás, 1994).

Síntese

Todo indicador tem na origem uma escolha, como é o caso da” internação por causas sensíveis à atenção primária” ao estabelecer as doenças que o constituem. No Brasil o indicador foi construído ao longo de dois anos de discussões e elaboração de consenso científico, processo recomendado para conferir robustez.

À medida em que a dimensão coletiva da saúde individual se solidifica, os indicadores de eficácia dos equipamentos e sistemas de saúde – estatais e privados – vão se tornando imprescindíveis na gestão dos recursos que se proponha eficaz. Estudos mostram a importância dos medicamentos na atenção primária (Alfradique, 2009. Mafra, 2011), assim não se concebe a última sem as medidas para o acesso necessário e racional dos primeiros.

Referências bibliográficas

ALFRADIQUE, Maria E. e outros. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(6):1337-1349, jun. 2009

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Uso de Medicamentos e Medicalização da Vida: recomendações e estratégias. [recurso eletrônico] Brasília: Ministério da Saúde 2018.

MAFRA, Fábio. O impacto da atenção básica em saúde em indicadores de internação hospitalar no Brasil. Dissertação de mestrado. Universidade Nacional de Brasília. 2011.

BORRÁS J. M. La utilización de los servicios sanitarios. Gac Sanit, 1994:8:30-49.

Saiba mais

ISSBERNER, Lis-Rejane. Indicadores de ciência, tecnologia e inovação para que? XI Encontro Nacional em Ciência da Informação. Rio de Janeiro, 2010.

MARQUEZE, Elaine C. MORENO, Claudia R. C. Satisfação no trabalho – uma breve revisão. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, 30 (112): 69-79, 2005

Uso racional de medicamentos

O que é

É o acesso apropriado às condições clínicas do paciente, em doses adequadas às necessidades individuais, por período adequado e ao menor custo para si e comunidade, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (Brasil / Ministério da Saúde, 2020).

As dificuldades de acesso aos medicamentos convivem com os riscos provocados pelo uso impróprio, causa de reações adversas e iatrogenias.

Histórico

A grande dimensão de intoxicações, mortes por intoxicação, prescrições, dispensas e uso inadequado de medicamentos levou a Organização Mundial da Saúde a definir o uso racional dos medicamentos em 1985 e na década de 2000, aponta-lo como um dos principais problemas por superar com a atuação conjunta de pacientes, profissionais de saúde, legisladores, formuladores de políticas públicas, indústria, comércio e governo (AQUINO, 2008).

A compra de medicamentos pela internet e a “polifarmácia” (uso simultâneo pelo mesmo paciente de vários medicamentos, frequente nos pacientes plurimetabólicos) são os temas mais recente na discussão sobre o acesso racional.

No Brasil

A situação é semelhante às dos outros países em desenvolvimentos, os dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas – SINITOX do Ministério da Saúde / Fiocruz (2020) mostram que os medicamentos foram as principais causas de intoxicação. Em 2017 (dados mais recentes) ocorreram 20.637 casos, aumento de 27,11% relativamente ao ano anterior, com incidência largamente preponderante nas áreas urbanas, cinquenta óbitos com maior ocorrência entre pessoas com idades entre quinze a 59 anos. O SINTOX adverte que os dados provavelmente estão subestimados, pois a parti de 2017 reduziu a participação dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica – CIATS na coleta das informações.

A automedicação é hábito comum em 77% dos brasileiros, 47% medica-se ao menos uma vez ao mês e 25%, todos os dias ou pelo menos uma vez por semana. Outra modalidade da automedicação é a situação do paciente que fez consulta médica, recebeu diagnóstico e prescrição, mas não usa o medicamento conforme a orientação profissional, reduzindo a dose da receita em pelo menos um dos medicamentos, comportamento de 57% dos entrevistados, maior prevalência entre homens e jovens de 16 a 24 anos. As causas alegadas foram a “sensação que o remédio faz mal, doença já estava controlada e remédio muito caro” (Conselho Federal de Farmácia / Datafolha, 2019)

Aproximadamente um terço dos entrevistados teve dúvidas sobre tomar ou não o medicamento, não procurou informações e abandonou o tratamento, e um quarto aconselhou-se com familiares, amigos e vizinhos para escolher os produtos sem prescrição (Conselho Federal de Farmácia / Datafolha, 2019).

Contraponto

O modelo de atenção à saúde elaborado nos EUA nos anos dez do século XX e base para tantos outros, inclusive o brasileiro, visa primordialmente a atividade curativa, estrutura-se sobre o hospital (“hospitalocêntrico”) e dispensa de medicamentos (Perillo, 2008). O modelo gerou uma cultura da medicação, em detrimento do ensejo e condutas responsáveis pela vida saudável.

A saúde também depende dos hábitos de vida, dos condicionantes sociais e herança genética. A obesidade infantil, por exemplo, é provocada principalmente pelos hábitos alimentares e sedentarismo, a elevada prevalência – no Brasil 16% das crianças menores de cinco anos e 29% das crianças até nove anos são obesas (Ministério da Saúde, 2019) – indica que as causas são estabelecidas pelo entorno, muito mais complexas que racionalidade ou erros no consumo de saúde.

Síntese

O medicamento não é uma substância inócua e o consumo é fortemente assimétrico relativamente à informação necessária ao consumidor. Assimetria de informação é a situação de consumo na qual o consumidor não dispõe de todas as informações sobre o produto, como é o caso dos remédios. Em todos os mercados assimétricos a teoria econômica recomenda a regulamentação, entre essas o uso racional do medicamento, para proteger o demandante.

A sociedade brasileira convive com dois problemas simultâneos, a dificuldade de acesso e o uso não racional dos medicamentos, o grande desafio para as políticas de Estado é resolver ambos de maneira que a solução de um não agrave o outro.

Referências bibliográficas

AQUIN0, Daniela S. Por que o uso racional de medicamentos deve ser uma prioridade? Ciência & Saúde Coletiva, 13(Sup):733-736, 2008

BRASIL. Ministério da Saúde / Fiocruz. Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas – SINITOX. Acesso em jul. 2020 https://sinitox.icict.fiocruz.br/dados-nacionais

CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA / DATAFOLHA. Uso de medicamentos. 2019. Acesso jul. 2020

https://www.cff.org.br/userfiles/file/Uso%20de%20Medicamentos%20-%20Relat%c3%b3rio%20_final.pdf

DANTAS, Michelle S. SANTOS, Vanessa C. Implicações da polifarmácia entre idosos e a contribuição da atenção farmacêutica. 2018.

http://www.efdeportes.com/index.php/EFDeportes/article/view/273/173

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Obesidade infantil. Acesso em jul. 2020

http://www.saude.gov.br/campanhas/46041-obesidade-infantil-2019

PERILLO, Eduardo B. F. Importação e implantação do modelo médico-hospitalar no Brasil – um esboço de história econômica do sistema de saúde 1942 / 1966. Tese de doutorado. USP, 2008. Acesso em jul. 2020.

https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/8/8137/tde-25112008-125024/pt-br.php

Saiba mais

WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Continuity and change – Implementing the third_____________ Medicines Strategy 2008–2013. 2009.

Argumento 4 – Atuação do pagador institucional: oportunidade para redução dos preços dos medicamentos, redução do desperdício e padronização para compra.

Desperdício material no uso de bens e serviços de saúde

O que é

Desperdício é a expressão comum para ineficácia. A eficácia é um termo da teoria econômica para indicar a maximização no uso de recursos escassos, resolver uma demanda ou problema da melhor maneira com o menor custo.

A análise custo-eficácia depende da escolha dos fatores a maximizar. Por exemplo, a condição de eficácia de aplicativos para decidir a melhor rota nas metrópoles pode ser o tempo ou a distância. A teoria econômica ensina que é impossível maximizar todos os fatores simultaneamente. Portanto, toda análise custo-eficácia supõe escolhas.

Histórico

A busca pela eficácia vem ganhando importância desde a revolução industrial (século XVIII). Modelos de organização da produção como o taylorismo, toyotismo e qualidade total (total quality mamagement) ao longo do século XX contribuíram para o prestígio do termo que nomeia processos para fazer o máximo com o mínimo. Possibilidades de organização da informação como big data e uso da inteligência artificial, ao estruturar dados, ampliam ainda mais o campo da busca pela eficácia.

O desenvolvimento da farmacoeconomia – aplicação de parte da teoria econômica para reduzir custos sem prejuízos ao paciente – iniciado nos anos 60 é uma das evidências da procura pela eficácia nas decisões sobre saúde.

As empresas de PBM foram constituídas no Brasil em 2000 na expectativa que o marco regulatório da saúde suplementar para operadoras contemplasse a cobertura dos medicamentos na assistência à saúde, o que não ocorreu, conforme estabelecido pela Lei 9656/98. Ainda assim, mas as empresas de PBM levaram à redução dos preços ao consumidor ofertados aos clientes contratantes, face aos acordos com fabricantes e varejo. Posteriormente, a expansão dos genéricos também contribuiu com os descontos (até os anos 90 os preços praticados eram muito próximo do preço máximo ao consumidor).

Para a sociedade do século XXI a eficácia é quase um valor, algo a ser perseguido. Os gastos e investimentos dos governos na atenção à saúde, que utilizam os recursos do cidadão, deveriam ser particularmente sensíveis aos critérios de eficácia.

Faz parte do vasto mundo da eficácia a construção de indicadores, tais como medir os impactos do adoecimento na produtividade do trabalho (calculado pela taxa de morte prematura e dias vividos com incapacidade), dos acidentes de trabalho na produção e no bem-estar do indivíduo, absenteísmo do trabalhador, danos à empresa ou a terceiros, custos de processos legais, advogados e indenizações, presenteísmo (quando o trabalhador não se ausenta, mas tampouco produz), internações evitáveis, uso indevido de seguros e previdência, entre outros.

No Brasil

A discussão sobre eficácia é candente na oferta de bens e serviços de saúde. Aspectos econômicos, sanitários, legais, políticos e éticos devem ser considerados na escolha dos fatores de produção e da condição de maximização para a análise da eficácia.

O prestígio da eficácia e seus dilemas político-éticos levam de um lado, a superestimação dos benefícios da análise de eficácia e de outro, à negação desses. Frequentemente as decisões são em condição de incerteza e não ótimas (parte dos envolvidos arcará com maior custo), mas a organização de informações fidedignas e atualizadas são fundamentais para a redução de incerteza e enquadramento dos dilemas a seus espaços irredutíveis.

A metodologia científica classifica os fenômenos em simples ou complexos. Os simples são perfeitamente mensuráveis e por isso mesmo, previsíveis. Os complexos, ao contrário, são parcialmente mensuráveis e previsíveis (Morin, 1991). A realidade apresenta problemas matizados, combinando aspectos simples e complexos. A solução de problemas e demandas da saúde não foge à regra, os indicadores são marcadores de resultados (de eficácia ou ineficácia) que permitem estruturar soluções em parte ótimas, em parte não ótimas. São fundamentais para a gestão e promoção da saúde.

As internações evitáveis acarretam custos desnecessários para o sistema de saúde, em particular para a atenção secundária e terciária, etapas mais congestionadas no uso dos equipamentos de saúde, prejudicando as fontes pagadoras e os pacientes. Vale lembrar, a internação é o mais importante custo dos tratamentos, seguido pelos medicamentos.

No afastamento do trabalho por adoecimento inferior a quinze dias, as empresas arcam com os gastos previdenciários e acima desse período, a Previdência. Sabemos que dada a queda de rendimento quando o afastamento é pago pela Previdência, o trabalhador pode encurtar indevidamente o período de adoecimento, assim há forte incidência dos custos sobre as empresas.

A instituição de pagador institucional pressupõe acordos diferenciados com a cadeia de medicamente culminando em preços diferenciados, quando comparados ao acesso individual das pessoas na condição de consumidores. Apesar do maior acesso aos descontos as pessoas continuam pagando do bolso o consumo em farmácia, como usuários do SUS, apesar dos programas governamentais voltados à ampliação do acesso, e principalmente como usuários da saúde suplementar. A expectativa de ampliação da atuação das empresas de PBM e de pagadores institucionais, que operam com preços menores, é que haja impactos positivos no acesso, adesão ao tratamento e na redução dos custos gerais com a reparação da saúde.

Contraponto

A análise de eficácia (para reduzir desperdícios) é um instrumento simples que não alcança medir decisões complexas sobre a saúde por dois motivos: na prática é muito difícil ter indicadores tecnicamente robustos e cada observador escolhe os indicadores que lhe convenham de tal sorte que a mesma situação pode ser avaliada por diferentes enfoques.

Há um deslumbramento e crença ingênua que análises de eficácia possam estar acima dos interesses em pauta nas decisões relevantes.

Síntese

Uma frase de efeito: “entre oito e oitenta há 72 possibilidades”. O debate sobre análise de eficácia e as medidas para reduzir desperdícios nas ações em saúde é estéril quando polarizado entre categorias certo / errado ou falso / verdadeiro. O uso de um indicador de resultado pode ser adequado ou inadequado, mas raramente a alocação de recursos escassos pode prescindir de avaliações quantitativas. Desde os anos cinquenta do século XX sabemos que sim, a racionalidade do agente é limitada por três motivos: a informação disponível, a limitação cognitiva do decision maker e o tempo disponível para a decisão (Simon, 1957), e sabemos também que melhorar a informação, construir consenso, planejar e simular consequências amplia a qualidade da decisão.

Referências bibliográficas

MORIN, Edgard. Introdução ao pensamento complexo. Lisboa: Instituto Piaget, 1991.

SIMON, Herbert. A behavioral model of rational choice. Em Models of man, social and rational: essays on rational human behavior in a social setting. New Yor, Wiley, 1957.

Saiba mais

ISPOR – International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research.

https://www.ispor.org/member-groups/global-groups/regional-chapters/brazil

Deixe um Comentário